「地」についての問診
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東洋医学健康状態チェック:地(心包・三焦)
姓
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名
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性別
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男性
女性
年齢層
*
~10歳
20歳~29歳
30歳~39歳
40歳~49歳
50歳~59歳
60歳~69歳
70歳以上
メールアドレス
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電話番号
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ご住所
*
〒
ご利用店舗
*
TTMAフォレストスパ(鎌倉極楽寺)
BUDDHA BUDDHA BUDDHA(藤沢)
GODHANDS(代官山)
その他
担当セラピスト名
*
Q1: 頭痛もちである
*
はい
いいえ
Q2:胸やろっ骨が痛むことがある
*
はい
いいえ
Q3:足首を捻挫しやすい
*
はい
いいえ
Q4:人ごみが多いと疲れる
*
はい
いいえ
Q5:リンパ腺が腫れやすい
*
はい
いいえ
Q6: 乗り物酔いしやすい
*
はい
いいえ
Q7:眉間にしわがある
*
はい
いいえ
Q8:手首の関節が痛むことがある
*
はい
いいえ
Q9:足首の関節が痛むことがある
*
はい
いいえ
Q10:立ちくらみをすることがある
*
はい
いいえ
Q11:不整脈や頻脈がある
*
はい
いいえ
Q12何もない所でつまずくことがある
*
はい
いいえ
Q13:呼吸が浅い
*
はい
いいえ
Q14:静脈瘤がある
*
はい
いいえ
Q15:顔色が緑っぽい
*
はい
いいえ
Q16:酸っぱい体臭がある
*
はい
いいえ
Q17:扁桃腺が腫れやすい
*
はい
いいえ
Q18:皮脂が多く顔がテカる
*
はい
いいえ
Q19:性格は穏やかなほうだ
*
はい
いいえ
Q20:全身のたるみ(胸・お尻・顔など)が気になる
*
はい
いいえ
Q21:よくゲップがでる
*
はい
いいえ
Q22:手足が冷たい
*
はい
いいえ
Q23:猫背である、姿勢が悪い
*
はい
いいえ
Q24:神経質で完璧主義だと言われる
*
はい
いいえ
Q25:感情のアップダウンが激しい
*
はい
いいえ
Q26:狭心症がある
*
はい
いいえ
Q27:渋い味が好き
*
はい
いいえ
Q28:背中の皮膚の色が、まだら白く抜けている
*
はい
いいえ
Q29:体がダルくて、寝ていることが多い
*
はい
いいえ
Q30:肩甲骨の真ん中あたりが重だるい
*
はい
いいえ
引き続き、他のカテゴリについてもチェックをお願いします。