「火」についての問診
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東洋医学健康状態チェック:火(心・小腸)
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20歳~29歳
30歳~39歳
40歳~49歳
50歳~59歳
60歳~69歳
70歳以上
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ご住所
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〒
ご利用店舗
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TTMAフォレストスパ(鎌倉極楽寺)
BUDDHA BUDDHA BUDDHA(藤沢)
GODHANDS(代官山)
その他
担当セラピスト名
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Q1:動悸、息切れがある
*
はい
いいえ
Q2:不整脈がある
*
はい
いいえ
Q3:よく夢をみる
*
はい
いいえ
Q4:眠れない、寝つきが悪い
*
はい
いいえ
Q5:寝言、うわ言が多い
*
はい
いいえ
Q6:ろれつが回らない
*
はい
いいえ
Q7:最近ひきこもりがち、出不精
*
はい
いいえ
Q8:ほてって汗をかきやすくなった
*
はい
いいえ
Q9:常に不安感がある
*
はい
いいえ
Q10:口内や舌のただれ、あれがある
*
はい
いいえ
Q11:物忘れが多い
*
はい
いいえ
Q12:ヒステリーを起こしやすい
*
はい
いいえ
Q13:手足が冷たい
*
はい
いいえ
Q14:集中力がない
*
はい
いいえ
Q15:ちょっとした事でハイテンションになりやすい
*
はい
いいえ
Q16:左の肩や肩甲骨の下が凝る
*
はい
いいえ
Q17:貧血気味、または立った瞬間に眩暈をおこす
*
はい
いいえ
Q18:抜け毛が気になる
*
はい
いいえ
Q19:舌の色が深紅
*
はい
いいえ
Q20:苦いものが好き
*
はい
いいえ
Q21:不安になることが多い
*
はい
いいえ
Q22:口内炎ができやすい
*
はい
いいえ
Q23:舌がヒリヒリする、舌に出来物がある
*
はい
いいえ
Q24:独り言を言う
*
はい
いいえ
Q25:鼻筋に縦ジワがある
*
はい
いいえ
Q26:左右の目の大きさが違う
*
はい
いいえ
Q27:出血すると止まりにくい
*
はい
いいえ
Q28:炎天下が苦手、熱射病になったことがある
*
はい
いいえ
Q29:小指や薬指がしびれて力が入らないことがある
*
はい
いいえ
Q30:みぞおちが痛い
*
はい
いいえ
引き続き、他のカテゴリについてもチェックをお願いします。