「水」についての問診
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⇒「水」についての問診
東洋医学健康状態チェック:水(腎臓・膀胱)
姓
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名
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性別
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男性
女性
年齢層
*
~10歳
20歳~29歳
30歳~39歳
40歳~49歳
50歳~59歳
60歳~69歳
70歳以上
メールアドレス
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電話番号
*
ご住所
*
〒
ご利用店舗
*
TTMAフォレストスパ(鎌倉極楽寺)
BUDDHA BUDDHA BUDDHA(藤沢)
GODHANDS(代官山)
その他
担当セラピスト名
*
Q1:顔色がどす黒くなった
*
はい
いいえ
Q2:足腰が冷える
*
はい
いいえ
Q3:水分を取るのに喉が渇く
*
はい
いいえ
Q4:月経不順である
*
はい
いいえ
Q5耳鳴りがある
*
はい
いいえ
Q6:耳が遠くなった
*
はい
いいえ
Q7:下半身・足がむくみやすい
*
はい
いいえ
Q8:やる気が起きない
*
はい
いいえ
Q9:ビールや冷たいものが好き
*
はい
いいえ
Q10:膀胱炎になったことがある
*
はい
いいえ
Q11:足腰がだるい
*
はい
いいえ
Q12:外傷ではない腰痛がある
*
はい
いいえ
Q13:足が冷えてむくみやすい
*
はい
いいえ
Q14:髪に潤いがなくぱさつく
*
はい
いいえ
Q15:関節痛・リウマチがある
*
はい
いいえ
Q16:抜け毛や白髪が急に増えた
*
はい
いいえ
Q17:不妊症
*
はい
いいえ
Q18:骨がもろい、骨密度が低い
*
はい
いいえ
Q19:いくら寝ても眠い
*
はい
いいえ
Q20:尿のキレが悪い、尿もれがある
*
はい
いいえ
Q21:風邪をひきやすく治りにくい
*
はい
いいえ
Q22:頻尿または夜度々トイレに起きる
*
はい
いいえ
Q23:舌の色が白っぽい
*
はい
いいえ
Q24:舌のフチにギザギザの歯型がついている
*
はい
いいえ
Q25:塩辛いものが好き
*
はい
いいえ
Q26:ちょっとしたことで驚きやすい
*
はい
いいえ
Q27:下半身が冷える
*
はい
いいえ
Q28: トイレが近い
*
はい
いいえ
Q29:性欲が減った
*
はい
いいえ
Q30:やる気が起きない
*
はい
いいえ
引き続き、他のカテゴリについてもチェックをお願いします。