「宙」についての問診
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⇒「宙」についての問診
東洋医学健康状態チェック:宙(任脈・督脈)
姓
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名
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性別
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男性
女性
年齢層
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~19歳
20歳~29歳
30歳~39歳
40歳~49歳
50歳~59歳
60歳~69歳
70歳以上
メールアドレス
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電話番号
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ご住所
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〒
ご利用店舗
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TTMAフォレストスパ(鎌倉極楽寺)
BUDDHA BUDDHA BUDDHA(藤沢)
GODHANDS(代官山)
その他
担当セラピスト名
*
Q1:満月や新月になると調子が悪い
*
はい
いいえ
Q2:気分が天候に左右されやすい
*
はい
いいえ
Q3:マイペースでわがままな性格だと思う
*
はい
いいえ
Q4:物忘れがひどい
*
はい
いいえ
Q5:緊張感やストレスに強い
*
はい
いいえ
Q6:ノイローゼ気味である顔色が紫がかっている
*
はい
いいえ
Q7:顔色が紫がかっている
*
はい
いいえ
Q8:目の奥がキーンと痛くなることがある
*
はい
いいえ
Q9:自然の中にいると落ち着く
*
はい
いいえ
Q10:アレルギー症状がある
*
はい
いいえ
Q11体臭や口臭がきついと言われる
*
はい
いいえ
Q12:自律神経失調症ぎみである
*
はい
いいえ
Q13:直感が働くほうだ
*
はい
いいえ
Q14:理由がないのに落ち着かないことがある
*
はい
いいえ
Q15:PCや携帯など、電子機器がよく壊れる
*
はい
いいえ
Q16:下痢と便秘を繰り返す
*
はい
いいえ
Q17:事故や病気で脊髄損傷がある
*
はい
いいえ
Q18:末梢神経マヒがある
*
はい
いいえ
Q19:脳梗塞がある
*
はい
いいえ
Q20:吐き気がすることがある
*
はい
いいえ
Q21:素材の味を活かした料理が好き
*
はい
いいえ
Q22:自分の考えがまとまらないことが多い
*
はい
いいえ
Q23:多重人格者だと思うことがある
*
はい
いいえ
Q24:気分の浮き沈みが激しい
*
はい
いいえ
Q25:ストレスが溜まっていると感じる
*
はい
いいえ
Q26:何もかも忘れてスッキリすることがない
*
はい
いいえ
Q27:自分でうつかもしれないと思うことがある
*
はい
いいえ
Q28:セックスをする機会が少ない
*
はい
いいえ
Q29:子供や動物に好かれる
*
はい
いいえ
Q30:考えは突然ひらめくことが多い
*
はい
いいえ
引き続き、他のカテゴリについてもチェックをお願いします。